Sponsor

Via dit formulier kunt u een van de marathon deelnemers sponsoren.
Uw bijdrage komt ten goede aan de CliniClowns.

Deelnemer/
Participant

Bedrijfsnaam/
Company name

BTW nr./
VAT number

* Naam/
Name

* Telefoonnummer/
Telephone number

* E-mailadres/
Email address

* Sponsorbedrag/
Sponsor Amount €

Ik wil bijdragen aan de transactiekosten en betaal € 0,40 extra/
I want to contribute to the transaction and pay € 0.40 extra

Ik wil niet bijdragen aan de transactiekosten/
I do not want to contribute to the transaction

Sponsorbedrag zichtbaar op profiel/
Sponsor Amount visible on profile page participant

Ja/Yes

Nee/No

Betaalmethode/
Paying method

Bank

Rekeningnummer

Naam rekeninghouder

Persoonlijk bericht/
Personal message

Ik geef toestemming om mijn gegevens te verwerken op de manier zoals omschreven in de privacy verklaring / I give permission to process my data in the manner described in the privacy statement

* Verplicht/Obligatory field Bevestigen/Confirm Helaas is het op dit moment niet mogelijk om een betaling te doen, probeer het later nog eens